국민건강보험으로 새롭게 출범합니다 ◇ 2000.7.1 의료보험이 하나로 통합되어 국민건강보험으로 출범한다. 새로운 제도의 시행 으로 보험료 부담이 더욱 형평성 있게 되고, 보험혜택이 확대되며, 조직의 통합관리로 관리운영비 절감 등 효율성과 민원서비스가 제고되는 등 많은 변화가 뒤따르게 된다. 국민건강보험법 시행과 관련한 시행규칙 및 관련고시도 2000.7.1일부터 시행한다. (첨부1) - 종합전문요양기관의 경우에는 수술실 5개 이상을 갖추고 내과 등 8개 전문과목에서 3년차 이상인 레지던트가 상근하도록 하는 등 요양기관의 인정기준을 정함(규칙) - 노인들의 의료기관 이용시 의료비 부담을 완화하기 위하여 의원 및 보건의료원 이용시 본인부담금 경감연령을 종전 70세에서 65세 이상으로 확대함(규칙) - 피부양자가 되기 위한 관련요건을 정하고, 외국인 지역가입자 절차 및 경감지역을 정함(고시) ◇ 보건복지부는 7월 1일 오전 10시 세종문화회관 3층 컨벤션센터에서 이한동 국무총리를 모시고 국민건강보험 출범 기념식을 갖는다 (첨부2) - 오늘 기념식에서는 중앙대학교 김영모(金泳謨 62세)교수가 홍조근정훈장을, 의협신보 류인왕(柳寅旺 59세)편집국장이 국민포장을 받는다. < 첨부 1 > 국민건강보험법 시행규칙 및 관련고시의 주요내용 ----------------------------------------------- 1. 국민건강보험법 시행규칙 주요내용 ㅇ 국민건강보험공단 운영의 투명성을 제고하기 위하여 매 회계연도마다 결산보고서 및 사업보고서를 보급지역을 전국으로 등록한 1개 이상의 일반일간신문에 공고하도록 함(안 제7조) ㅇ 종합전문요양기관의 경우에는 수술실 5개 이상을 갖추고 내과 등 8개 전문과목에서 3년차 이상인 레지던트가 상근하도록 하는 등 요양기관 의 인정기준을 정함(안 제8조 및 별표 2) ㅇ 노인들의 의료기관 이용시 의료비부담을 완화하기 위하여 의원 및 보건 의료원 이용시 본인부담금 경감 연령을 종전 70세에서 65세 이상으로 확대함(안 제9조 및 별표 3 제2호) ㅇ 요양급여비용 심사업무의 효율화를 도모하기 위하여 전자문서교환방식 등으로 요양급여비용을 청구한 요양기관에 대하여는 요양급여비용의 심사·지급기간을 다른 기관보다 단축할 수 있도록 함(안 제13조제4항). ㅇ 진료심사평가위원회 운영의 효율화 및 투명성을 제고하기 위하여 동 위원회의 위원장 등의 자격 및 임기를 정하고, 상근심사위원은 공개 경쟁에 의하여 선발된 자를 임명하거나 의약계단체 등에서 추천하는 자를 임명하도록 함(안 제23조 내지 제25조) ㅇ 소규모 사업장에 근무하는 외국인 근로자의 건강권을 보장하기 위하여 5인 미만 사업장에 근무하는 외국인 산업연수생도 신청에 의하여 의료 보험적용을 받을 수 있도록 함(안 제45조 및 별표 7) 2. 국민건강보험법 고시 주요내용 ㅇ 피부양자 인정기준(법 제5조, 규칙 제2조 관련) - 피부양자의 자격취득요건을 정함(소득요건 및 부양요건) - 소득요건 : 20세 미만인 미성년자, 배우자, 장애인, 사업자등록이 되어 있지 아니한 자 등 ※ 부양요건 : 법 제5조 및 시행규칙 제2조 규정 - 피부양자 인정기준에 적합하지 아니한 가입자는 공단이 확인한 날의 다음날부터 자격을 상실시켜 수급권 보장 ㅇ 외국인 등에 대한 적용기준(법제93조, 영제64조, 규칙제45조 관련) - 자격취득시기 : 외국인등록일 또는 국내거소신고등록일 - 보험료 부과기준 * 공적소득자료가 있는 외국인 : 표준보수월액 × 보험료율 * 공적소득자료가 없는 외국인 : 전년도 지역가입자 세대당 평균보험료 (2000년,30,600원) - 보험료 징수 : 3개월단위로 선납 ㅇ 보험료 경감대상 도서·벽지지역(법제62조, 영제32조 관련) - 도서·벽지지역을 고시하여 동 지역에 거주하는 가입자에` 대하여 공단 정관이 정하는 보험료의 일부(50%)를 경감토록 함 * 경감지역(671개) : 도서지역(376개), 벽지지역(295개) - 선정기준 : 가장 가까운 육지항구까지의 정기여객선 운항 소요 시간, 1일 정기여객선 운항횟수 및 당해지역 의료시설유무 등 고려 < 첨부 2 > 국민건강보험 출범 기념식 ------------------------ 1. 목 적 - 의료보험을 완전통합하여 국민건강보험으로 새롭게 출발함을 기념하고 그 동안 의료보험통합을 위해 헌신적으로 노력해온 유공자의 공적을 치하하기 위함 2. 일 시 : 2000. 7. 1(토) 10:00 - 10:40 3. 장 소 : 세종문화회관 컨벤션센터(3층) 4. 기념식 진행순서 - 개식선언 - 국민의례 - 통합추진경과보고 : 보건복지부 연금보험국장 - 기념사 : 국민건강보험공단 이사장 - 유공자 포상 : 국무총리 - 치 사 : 국무총리 - 폐 회 5. 참석대상 : 총 400명 - 국무총리, 보건복지부장관 - 유관기관 외빈, 국민건강보험공단, 심사평가원 임·직원 ※「국민건강보험공단」과 「건강보험심사평가원」현판제막식 ·일 시 : 2000. 7. 1(토) 08:40 - 09:00 ·장 소 : 의료보험회관 앞 ·참 석 자 : 장관, 공단이사장, 심사평가원장, 공단·평가원 임원 < 첨부 3 > 표창대상자(11명)명단 --------------------- ㅇ 김영모(金泳謨·남·62세) 홍조근정훈장 - 중앙대학교 교수, 34년 재직 - 의료보험 확대와 통합을 위해 학술과 교육 정책건의 ㅇ 류인왕(柳寅旺·남·59세) 국민포장 - 의협신보 편집국장, 31년 재직 - 보건의료 전문언론 활동을 통해 의료보험 통합에 기여 ㅇ 정명채(鄭明采·남·54세) 대통령표창 - 한국농촌경제연구원 수석연구위원, 22년 재직 - 농어촌의료보험제도 개선방안 및 보험료 형평부과방안 마련에 기여 ㅇ 김창엽(金昌燁·남·40세) 대통령표창 - 서울대학교 교수, 7년 재직 - 자문위원으로 통합공단 출범 및 건강보험재정설게 연구에 공헌 ㅇ 원석조(元奭朝·남·47세) 국무총리표창 - 원광대학교 교수, 16년 재직 - 의료보험통합의 이론적 기초 및 당위성 연구 및 지속적 홍보 ㅇ 조원탁(남·45) 국무총리표창 - 동신대학교 교수, 16년 재직 - 의료보험통합추진기획단 및 시민단체 정책위원으로 의료보험 통합에 기여 ㅇ 박경숙(여·33세) 국무총리표창 - 한양대학교 연구교수, 2년 재직(특수공적 인정) - 통합의료보험 부과모형 개발을 통한 의료보험부과체계 기초 마련 ㅇ 양성일(梁誠日·남·33세) 국무총리표창 - 보건복지부 보험정책과 사무관, 8년 재직 - 국민건강보험법 개정 및 직장가입자 보험료 부과체계 개발 등 통합 추진에 기여 < 별첨 > 7.1 의료보험 이렇게 달라집니다 ------------------------------- ㅇ 의료보험의 이름이 『국민건강보험』으로 바뀌게 됩니다. - 지역, 직장, 공.교의료보험이 통합되어 국민건강보험으로 일원화 됩니다. ㅇ 민원서비스가 개선됩니다. - 전국 어느 곳에서나 전화 1588-1125(일일의료)을 이용하시면 현 위치 에서 가장 가까운 지사(출장소)와 쉽게 통화하실 수 있게 됩니다. - 민원편익을 고려하여 시군구단위로 공단 지사를 설치·운영하고 있으며 그 동안 불편하였던 통화 적체문제가 해소됩니다. - 건강보험증이 새로운 모습으로 바뀌었습니다. * 이미 사용하고 있는 기존의 의료보험증도 자격변동이나 기재란 만료가 되지 않는 한 계속 사용하실 수 있게 됩니다. * 진료의 편익을 위하여 필요한 경우에는 한 세대에 여러 개의 건강보험 증을 발급해 드립니다. - 보험자가 단일화됨에 따라 자격변동시(직장가입자, 피부양자, 지역가입 자 공단내 자격변동시)에는 선(先) 자격내역에 대한 신고서는 필요 없이, 후(後) 자격에 대한 신고서만 작성·제출하시면 됩니다.(예를 들면, 직장피보험 자격상실, 지역피보험 자격취득시에는 지역피보험 자격취득만을 신고하면 됨) - 통합정보시스템이 운영되는 2001년 1월1일부터는 직장, 지역 구분없이 전국 어느 지사에서나 민원처리가 가능하게 됩니다. ㅇ 보험혜택이 확대(조정)됩니다 - 산전진찰이 됩니다.(단 초음파진찰은 제외) * 산모 및 태아의 이상여부에 대한 진찰을 받으실 수 있게 되었습니다. - 70세 이상에만 적용하던 본인부담 할인제를 65세 이상으로 확대 적용 하게 됩니다. * 의원 및 보건의료원 이용 시에만 해당됨 - 종전에는 피보험자(세대주)에 대하여는 30만원, 피부양자(세대원)에 대하여는 20만원의 장제비를 지급하였으나 7.1일이후에는 피보험자, 피부양자 구분없이 25만원씩의 장제비를 지급하게 됩니다. - 경과실로 인한 범죄행위에 기인한 보험사고에 대하여도 보험혜택을 드리게 됨에 따라 의료보장의 범위가 확대되었습니다. - 직장가입자와 지역가입자 모두 똑같은 본인부담금보상금 지급기준이 적용되며, 30일간 발생한 본인부담금(비급여는 제외)이 100만원 초과 하는 경우 그 초과액의 50%를 지급하게 됩니다. ㅇ 직장근로자의 보험료 부과기준이 통일되며, 직장가입자(공무원.교직원 포함)의 부과기준이 조정 됩니다. - 기존에는 조합별로 상이했던 직장근로자의 보험료가 7월1일 부터는 실제 받은 총보수(기본급, 상여금, 수당 포함)에 보험료율 2.8%를 곱하여 내게됩니다. * 참고로 공무원.교직원의 보험료율은 3.4% - 지역가입자의 보험료 부과체계는 현행(소득, 재산, 자동차, 가족구성 내용) 그대로 유지됩니다. - 직장가입자의 보험료는 전년도 표준보수월액에 의해 산정·부과하는 개산불의 성격을 가지게 되며, 익년도에 보수총액을 확정신고 받아 정산(매년 4월)하게 됩니다. - 직장가입자의 퇴직, 휴직 등의 사유로 보험료를 계속 납부하지 못하게 될 경우에는 보험료를 중간 정산하게 됩니다. - 직장근로자에 대하여도 도서벽지 보험료 경감제를 시행하게 됩니다. * 보건복지부장관이 고시로 정하는 도서·벽지에 거주하고 있는 근로자 와 도서벽지에 소재하고 있는 사업장에 근무하는 경우에는 50%의 보험료를 경감받게 됩니다. ㅇ 국민건강보험은 각계 각층이 참여하여 민주적, 합리적으로 운영됩니다. - 보건복지부장관 소속하에 『건강보험심의조정위원회』를 두고 건강보험 운영에 중요한 사항을 심의, 조정하게 됩니다. * 보험자(1), 가입자(2), 사용자(2), 노조(2), 심사평가원대표(1) 및 의약계(6), 공익대표(6) 등 각계대표들로 구성·운영됩니다.(총20인) - 공단에 『재정운영위원회』를 두고 보험재정과 관련된 사항을 결정함 으로써 재정상황변동에 능동적으로 대처할 수 있는 기반을 마련하였습니다. * 노조(5), 사용자(5), 농어업인단체.도시자영업자단체 및 시민단체 (10인), 공익대표(10인) 등으로 구성·운영됩니다.(총 30인) * 직장가입자의 보험료율 변경 및 지역가입자의 보험료 조정, 요양급여 비용의 계약, 보험료 등의 결손처분 등의 중요 사항을 결정하게 됩니다. - 공단에 『이사회』를 두고 주요사항을 심의·의결하게 됩니다. * 노조(2), 사용자(2), 농어업인단체(2), 소비자단체(2) 등이 참여하게 됩니다.(총 16인) ㅇ 부당이득의 징수방법이 바뀝니다. - 부당이득을 취한 가입자(피부양자)가 경제적 능력이 없을 경우 같은 세대에 속한 가입자(피부양자인 경우에는 그 직장가입자)에 대하여 부당이득 징수를 하게 됩니다. - 요양기관이 가입자로부터 부당이득을 취하였을 경우 보험자가 요양기관 으로부터 직접 징수하여 가입자(피부양자)에게 되돌려 드리게 됩니다. ㅇ 『건강보험심사평가원』을 설립·운영하게 됩니다. - 진료비 심사의 전문성, 공정성, 객관성 등의 제고를 위하여 국민건강 보험공단과 별도로 『건강보험심사평가원』을 설립·운영하게 됩니다. * 진료비 심사와 병행하여 요양급여의 적정성도 평가하게 됩니다. - 건강보험심사평가원의 업무를 효율적으로 수행하기 위하여 「진료심사 평가위원회」를 구성·운영하게 됩니다. * 전문성, 공정성, 객관성 확보를 위하여 30인이내의 상근위원과 600인 이내의 비상근위원으로 구성하며, 진료과목별 분과위원회도 설치, 운영하게 됩니다. ㅇ 신속한 권리구제와 행정시정을 위하여 공단과 심사평가원에 각각 이의 신청위원회를 설치·운영하게 됩니다. - 가입자 및 피부양자의 자격·보험료등·보험급여 및 보험급여비용에 관한 처분에 이의가 있을 때에는 공단에 대하여 - 요양급여비용 및 요양급여의 적정성에 대한 평가 등에 관한 심사평가원 의 처분에 이의가 있을 때에는 심사평가원에 각각 이의신청을 할수 있게 됩니다.(처분일로부터 90일이내) ㅇ 보건복지부장관 소속하에「건강보험분쟁조정위원회」를 설치·운영하게 되며 신속한 권리구제를 위하여 행정심판전치주의를 폐지하였습니다. - 공단 및 심사평가원의 이의신청에 대한 결정에 불복이 있는 경우 보건 복지부에 설치된 분쟁조정위원회에 심사청구를 할수 있도록 하였습니다. - 국민의 신속한 권리구제를 위하여 행정심판 전심제도를 폐지함으로써 이의신청이나 분쟁조정위의 심사청구를 거치지 아니하고도 행정소송을 제기할 수 있게 되었습니다. ㅇ 보험료의 고지 또는 독촉, 보험급여 또는 보험급여비용을 청구할 수 있는 시효가 당초 2년에서 3년으로 연장되었습니다. - 장제비, 분만비 등 현금급여 청구기회가 확대되어 시효경과로 인한 청구권상실 염려가 줄어들게 되었습니다. ㅇ 요양기관의 지정취소, 금전대체부담금제도를 폐지하는 대신 업무정지 및 업무정지에 갈음하는 과징금부과·징수제를 시행하게 됩니다. - 요양기관이 보험자, 가입자, 피부양자에게 부당한 방법으로 요양급여 비용을 부담케 하거나 보건복지부장관의 명령에 위반한 때 등에는 1년 이하의 업무정지, 또는 부당하게 부담케한 금액의 5배이하의 과징금을 부과·징수하여 응급의료기금 등에 쓰이게 됩니다. ㅇ 행정비용, 국가전체의 비용손실을 고려하여 소액(2,000원미만)은 징수, 반환하지 아니하게 됩니다. - 단, 상계처리 가능한 본인일부부담금 환급금은 2,000원 미만이 되더라 도 공단이 받을 수 있는 보험료 등과 상계(반환)하여 드리게 됩니다. ㅇ 직역별 달리한 보험료 납부기한을 해당월의 익월 10일까지로 통일하였 으며, 매12월에는 지역가입자의 보험료 납부증명서를 발급해 드립니다. - 보험료 납부기한이 지역가입자에게는 10일간, 공.교가입자에게는 최고 30일간 사실상 연장된 것으로서 납부자의 경제적 부담을 덜게 되었습니다. - 매12월에는 보험료납부증명서를 일괄 발급함으로써 민원편익과 함께 행정의 신뢰를 구축하게 됩니다. ㅇ 지역가입자에 대하여 보험료 분기납제가 시행되며, 표준OCR장표를 채택, 수납은행에서 직접 영수처리하게 되어 신속한 납부확인이 가능해 집니다. - 지역가입자가 원하는 경우에는 보험료 분기납이 가능하며, 보험료 등에 표준OCR장표를 채택함으로써 수납은행에서 직접 영수처리하게 되며 납부확인에 소요되는 시간을 단축하게 되었습니다. - 자동이체 수납시에는 신용카드를 이용할 수도 있으며, 자동이체세대에 대하여는 보험료 감액혜택을 드리게 됩니다. ㅇ 기타 달라지는 제도 - 직장가입자에게 적용되었던 임의계속피보험자제는 폐지됩니다. - 공단 지사창구에서도 보험료 등 수납을 할 수 있게 되며 신용카드를 이용한 납부도 가능하게 되었습니다. { 보험정책과 구철회사무관 500-3072 }