□ 연중 제한 없이 의료보험 급여 가능 ○ 2000.7.1 의료보험법이 폐지되고 국민건강보험법이 시행됨에 따라 연중 제한 없이 의료보험 급여를 받을 수 있게 됨 - 의료보험 급여기간은 '94년까지는 연간180일로 제한 되었음 - '95년부터 매년 30일씩 급여 기간을 연장하여 '99년에는 1년에 330일을 보험급여 받을 수 있었음 - 1년에 의료보험급여를 받을 수 있는 기간을 제한하던 규정을 국민건강 보험법에서 폐지함에 따라 7.1부터 연중 제한없이 의료보험 급여를 받을 수 있게 됨 □ 산전 진찰 의료보험 급여 ○ 의료보험법에서는 [질병, 부상, 사망]에 대해서만 보험급여를 하도록 규정하고 있어서 산전 진찰 등 예방 진료에 대해서는 보험급여가 불가능하였음 ○ 국민건강보험법에서는 [질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진]에 대하여 보험급여가 가능하도록 확대 규정 하였음 ○ 모든 예방 진료에 대한 보험 급여의 전면적인 확대는 현행 의료보험 재정 여건상 어려움이 많지만 그 동안 보험급여의 필요성이 꾸준히 제기되었던 [산전 진찰]에 대해서 국민건강보험법 시행과 동시에 보험 급여함 ○ 따라서, 진찰, 검사 등 현재 의료보험급여가 되는 의료 행위와 약제를 산전 진찰을 목적으로 사용하였을 때에는 과거에는 일반 수가로 산정한 진료비를 전액 본인이 부담하였으나 7월 1일부터는 의료보험수가로 산정한 진료비의 일부만을 본인이 부담하게됨 - 의원 : 30% - 병원 : 진찰료 전액과 나머지 진료비의 40% - 종합병원 : 진찰료 전액과 나머지 진료비의 55% ○ 그러나, 초음파 검사 또는 유전성질환 등 태아의 이상 유무를 진단하기 위한 세포유전학적검사(양수 검사) 등 아직 보험급여가 되지 않는 의료 행위에 대해서는 현행과 마찬가지로 일반 수가로 산정한 진료비를 전액 본인이 부담하여야 함 ○ 보건복지부에서는 국민건강보험법의 입법 취지에 부합하기 위해서 앞으 로 MRI 검사, 초음파 검사, 각종 예방 진료에 대한 보험급여를 확대 하기 위해서 보험재정을 지속적으로 확충해 나갈 예정임 □ 본인부담금 경감 대상 확대 ○ 노인 인구의 진료비 부담을 경감하기 위해서 현재 70세 이상의 노인이 간단한 질병으로 [의원 또는 치과의원을 방문하는 경우]에 본인부담금 을 경감하여 주고 있음 ○ 2000.7.1 부터는 본인부담금 경감 대상으로 70세 이상에서 65세 이상 으로 확대함 - 의약분업이 적용되는 경우 의원·치과의원은 진료비가 12,000원 이하일 때 1,200원(일반인은 2,200원), 약국은 약제비가 8,000원 이하일 때 1,000원만을 부담하게 됨 - 따라서, 65세 이상 노인은 일반인(3,200원)에 비해서 1,000원이 경감된 2,200원만 부담하면 됨 □ 장애인 보장구 보험급여 대상 확대 ○ 현재 장애인 보장구 보험급여 대상은 아래와 같음 - 지체장애인 : 의지, 보조기, 지팡이, 목발, 휠체어 - 시각장애인 : 저시력보조안경, 콘택트렌즈, 돋보기, 망원경, 의안, 흰지팡이 - 청각장애인 : 보청기 - 언어장애인 : 체외용 인공 후두 - 뇌병변장애인(1∼2급 장애인에 국한) : 휄체어 ○ 뇌병변장애인의 경우 보험급여 범위가 다른 장애인에 비해서 제한됨에 따라 국민건강보험법 시행과 함께 뇌병변장애인에 대한 장애인 보장구 보험급여 범위를 지체장애인과 동일한 수준으로 확대하여 급여의 형평 성을 도모함 □ 의료기관 이용 절차 개선 ○ 대형 종합병원(종합전문요양기관) 이용 절차 변경 - 현재, 대형 종합병원(종합전문요양기관)을 이용할 때에는 1단계 진료를 담당한 의사의 진료의뢰서를 제출하여 보험 급여 혜택을 받을 수 있음 - 다만, 다음과 같은 경우에는 진료의뢰서를 제출하지 않아도 보험 급여 가 가능하였음 ⑴ 안과, 이비인후과, 피부과, 가정의학과 재활의학과, 치과, 한방과에 서 진료를 받을 경우 ⑵ 분만을 하는 경우 ⑶ 응급진료를 받는 경우 ⑷ 종합전문요양기관에서 근무하는 자가 당해 요양기관에서 진료를 받는 경우 ⑸ 혈우병 환자가 진료를 받는 경우 - 의약분업의 실시와 응급의료에 관한 법률의 개정 등으로 의료전달체계 확립이 요구됨에 따라 진료의뢰서를 제출하지 않아도 보험급여가 가능 한 범위를 다음과 같이 재조정함 ⑴ 응급의료에 관한 법률에서 정한 기준에 해당하는 응급환자인 경우 ⑵ 분만을 하는 경우 ⑶ 치과, 가정의학과에서 진료를 받는 경우 ⑷ 등록장애인 또는 전문적인 재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 진료를 받는 경우 ⑸ 종합전문요양기관에서 근무하는 자가 당해 요양기관에서 진료를 받는 경우 ⑹ 혈우병 환자가 진료를 받는 경우 - 따라서, 7월 1일부터는 종합전문요양기관에서 안과, 이비인후과, 피부 과 등의 진료를 받을 때에서는 동네 병의원에서 "종합전문요양기관의 전문적인 진료가 필요"하다고 판단하여 의뢰하는 경우에만 보험 급여 가 가능함 - 다만, 종전부터 같은 병으로 진료를 받아오던 환자는 계속해서 진료가 가능함 ○ 건강보험증을 제출하지 못하는 경우의 절차 개선 - 보험급여를 받기 위해서는 요양기관에 건강보험증을 제출하여야 함에 따라 급하게 의료기관을 방문하여야 하는 경우에 불편함이 많았음 - 그러나, 7월 1일부터는 이러한 경우에 가입자가 직접 또는 요양기관 에서 국민건강보험공단에 자격 확인을 요청하면 공단에서 지체없이 이를 확인해주도록 의무화하고 - 요양기관에서는 자격 확인을 요청할 수 있는 공단의 전화번호를 안내 하거나 진료접수창구에 이를 게시하도록 함에 따라 - 건강보험증을 지참하지 않은 경우에도 큰 불편없이 건강보험급여를 받을 수 있음 - 또한, 확인 요청을 하지 않더라도 종전과 같이 7일 이내에 건강보험증 을 제시하면 소급해서 보험급여를 받을 수 있음 ○ 건강보험 급여 제한 사유에 해당하는 경우 - 국민건강보험법에서는 가입자가 다음 사유에 해당하는 경우에는 보험 급여를 제한하도록 규정하고 있음 ⑴ 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때 ⑵ 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 때 ⑶ 고의 또는 중대한 과실로 공단이 법에 따라 요구하는 문서 또는 기타 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 때 ⑷ 업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상 또는 보상을 받게 되는 때 - 지금까지는 급여 제한 사유에 해당하는지 여부를 요양기관에서 자체적 으로 판단하여 요양기관과 가입자간의 다툼이 있어왔음 - 국민건강보험법에서는 요양기관이 급여 제한 사유로 판단하는 경우에도 가입자에 대해서는 우선 요양급여를 실시하고 지체없이 공단에 급여 제한여부 조회를 하도록 하였음 - 따라서, 급여제한 사유에 해당하는지에 대한 판단의 차이로 요양기관과 가입자간의 다툼의 소지를 해소하였음 □ 신의료기술 보험급여 절차 개선 ○ 지금까지 신의료기술의 보험급여 절차가 명확하게 마련되지 않았으며, 보험급여 인정에 길게는 몇 년이 걸리는 등 오랜 기간이 소요되었음 - 요양기관에서 절차상의 번거로움 등을 이유로 신의료기술에 대한 보험 급여 신청을 기피하고 이를 국민들에 관행적으로 비급여로 적용하여 옴에 따라 - 국민들은 신의료기술의 발달에 따른 보험급여 확대 혜택을 제대로 받지 못하여 왔음 ○ 또한, 의약품이나 치료재료의 경우 제약회사 등에서 보험 등재 신청을 하지 않는 경우 - 국내에서 사용 가능한 의약품이나 치료재료임에도 의료보험 급여를 받지 못하는 사례가 있어 왔음 ○ 국민건강보험법이 시행되면 신의료기술과 의약품의 보험급여 인정 절차 를 개선하여 신속한 보험급여가 가능하도록 함 - 신의료기술, 의약품, 치료재료는 최초로 시술하거나 식품의약품안전청 장의 제조(수입) 허가를 받은 날부터 30일 이내에 보건복지부장관에게 보험급여 또는비급여 결정 신청을 반드시 하여야 함 - 장관은 정당한 사유가 없는 한 90일 이내에 보험급여 또는 비급여에 대한 결정을 하도록 하였음 - 그리고, 이러한 결정은 최초로 시술하거나 제조(수입) 허가를 받은 날 부터 소급하여 적용하게 됨 ○ 다만, 현재 보험급여 결정 절차를 거치지 않고 시술되고 있는 의료기술 과 의약품, 치료재료 등이 많은 현실을 감안하여 - 7.1 이후 신규 도입되거나 허가받는 신의료기술, 의약품, 치료재료에 대해서 소급 제도를 적용하고 - 과거부터 사용되던 의료기술, 약제, 치료재료에 대해서는 7.31까지 일괄적으로 결정 신청을 접수하여 12.31까지 보험급여 또는 비급여 결정을 완료하되 소급 적용은 하지 않음 ○ 따라서, 현행 임의 비급여를 정비하고 신의료 기술 보험급여 결정 절차 가 시행되면 - 요양기관이 보험급여 또는 비급여 결정이 내려지지 않은 신의료기술, 약제, 치료재료를 시술할 때에는 - 가입자에게 이러한 내용을 설명하고 우선적으로 진료비를 가입자에게 전액 징수하되 - 보험급여로 결정이 되면 소급하여 정산한 뒤에 보험자 부담금에 대해서 는 국민건강보험공단에 신청하여야 함 - 또한, 보험급여 대상인 신의료기술에 대해서 결정 신청 절차를 거치지 않고 진료비를 가입자에게 전액 징수한 경우가 확인되는 경우에는 업무 정지 또는 과징금 처분을 하도록 하였음 ○ 그리고, 특정 의약품이나 치료재료, 신의료기술 등에 대해서는 보건복지 부장관이 급여의 기준을 세부적으로 정하여 운영하고 있는 바 - 현재는 이러한 내용을 그 때 그 때 공문 시행을 통해 의료기관과 국민 들에게 알림에 따라 - 관련된 내용을 쉽게 찾아보기 어려워서 정확한 보험급여가 이루어지지 않는 경우가 많았으며 - 요양기관에서는 과거에 마련된 급여 기준이 현행 의료 현실을 반영하여 개선되지 않음에 따른 불만을 제기하여 왔음 ○ 국민건강보험법이 실시되면 각종 세부적인 급여 기준을 전반적으로 재정 비하여 이를 총망라하여 12.31까지 고시할 예정임 - 따라서, 세부적인 급여기준을 쉽게 찾아볼 수 있어 정확한 보험급여가 가능하게 됨 - 요양기관의 입장에서는 현행 의료 현실을 반영한 세부 급여기준이 마련 됨에 따라 적정 진료 환경을 보장받을 수 있게 됨 { 보험급여과 박기동사무관 500-3031 }